Als hevige voorstander van moderne elektronische systemen, gaan eens kritisch zijn, maar met aandacht voor objecte meetbare problemen. Voorspelling: elke langtenige ambtenaar betrokken in deze projecten zal op een verkeerde manier reageren op deze tekst. Een systeem is een samenwerking van meerdere partijen, en in feite is het niet relevant waar de fout zit. Het eindresultaat is belangrijk. De realiteit vandaag; EMV-Mycarenet en Hoofdstuk 4 werkt belachelijk tot het onwerkbare traag.
Elke apotheker wacht 2 dagen per jaar voor het ophalen van de verzekerbaarheid van de patiënt via Mycarenet.
De verzekerbaarheid van een patiënt opvragen duurt 2 seconden. Het kan net zogoed op een maandagmorgen 120 seconden zijn en een timeout geven.. Je maakt uiteraard een Dashboard waarmee je de apotheker de indruk geeft dat alles werkt. Niets is meer lachwekkend dan een dashboard die manueel geconfigureerd wordt, en totaal niet correspondeert met de realiteit.
Het is al de oudste applicatie, bestaat reeds 3 jaar, maar tevens de belangrijkste. De verzekerbaarheid van een patient zegt hoeveel je moet rekenen. Het is typisch voor een sociaal ( communistisch ) systeem, dat je door de overheid ingestelde prijzen hebt, àrato van bepaalde doelgroepen. De meeste werkende burgers betalen het normale tarief. En dan wordt er een doelgroep (of sociaal kiesvee ?) geselecteerd die zich bij de happy few mag rekenen: WIGW of weduwen, invaliden, gepensioneerden uit de privé met een onderbetaald pensioen, en wezen… Of ook overheidsambtenaren (animal farms) die hetzij rechtstreeks (NMBS, rijkswacht) hetzij onrechtstreeks (via bijkomende verzekeringspapieren) genieten van de beste prijzen of liefst zelfs gratis medicatie. En dan uiteraard is er nog het ‘MAF’ste systeem van de wereld, een alles gratis beleid, zoals het hoort in België.
Moest de sociale zekerheid gewoon de MAF zijn, met een C status of 35% remgeld, en naarmate de gezondheidsfactuur aantikt een B status 20% remgeld, en als de faktuur nog verder aantikt een A status waar je nog 10% remgeld betaalt, zou vermoedelijk de begroting gezondheidszorg met een onzichtbare maar relatief sociale hand corrigeren naar een evenwicht. Dit terzijde als opmerking nu ik vermoedelijk de aandacht krijg van enkele decision makers. Noteer dat dit gewoon het systeem van Denemarken beschrijft. Wie zei er nog onlangs dat er genoeg bezuinigd is in de gezondheidszorg, is blijkbaar te verknocht aan het overjaarse subsidiemodel. je zou hopen dat een minister van volkgsgezondheid alleen nog therapieën subsidiëert waarvan bewezen is dat ze werken. En dat hij de goedkoopste therapie als subsidiekostprijs hanteert
Op het eerste zicht lijkt 2 seconden niet veel, maar 2 seconden 100 keer per dag, in 5000 apotheken is 277uren werkuren wachten in de apotheken elke dag opnieuw. Per jaar wordt dat 10.000 werkdagen wachten. Elke apotheker zit 2 dagen per jaar te wachten achter de verzekerbaarheid. Dit kost de sector 4 miljoen euro wachttijd per jaar (met dank aan de genereuze lasten op arbeid kost ons personeel jawel 1 euro per minuut) . Noteer ambtshalve dat we nog niet de tijd van de patiënt meerekenen… Of zo wordt 4 miljoen in feite 8 miljoen. Is dit een illustratie van onze onder-investerende overheid of een overheid die een spaghetti netwerk naar de verschillende ziekenfondsen onderhoudt, met deze gruwelijke inefficiëntie als gevolg? Het zal wel een combinatie van de twee zijn.
Je zou hopen als apotheker, dat daarmee de samenwerking met de overheid gedaan is, maar niets is minder waar. Er bestaan nog 2 webservices die liefst nog meer lamentabel werken.
Elke apotheker wacht 3 dagen per jaar achter de nummers van de attesten uitgereikt aan zijn patiënten.
Wie denkt dat de auteur van dit artikel zich bezondigt aan enige vorm van lyrische exuberante demagogie, noteer dat ik hier niet eens de moeite moet doen om dergelijke printscreens te krijgen. Ze zijn gewoon schering en inslag. Elke apotheker ziet ze elke dag keer op keer. Het even geduld drukknopje lijkt zo akelig veel op het stakingsscherm van de BRT in de jaren ’80
Als ‘IT-ers’ onder elkaar zitten we al jaren te grappen, dat hoofdstuk 4 bij de ziekenbonden een webservice is die gerund wordt op een Laptop, die in sleepmode gaat, en na 30 seconden wakker wordt…
Hoofdstuk 4, of attest voor een geneesmiddel opvragen duurt 20 seconden gemiddeld… jawel.. Hoe kom je aan die dagen werktijdverlies zou je denken ? Wel onze overheid beteugelt de gezondheidsbegroting met attesten. Attesten zijn een (pseudo communistisch) systeem om regels te bedenken wanneer een geneesmiddel mag voorgeschreven worden. Het doel daarvan is tweevoudig, op het eerste zicht zijn attesten gebaseerd op de onderzoeks criteria. Als een COPD puffer ideaal is voor een Astma patiënt met een ‘PeakFlow’ x die onvoldoende reageert op een behandeling van een ‘geneesmiddel Y’ , dan heb je uw getrapte gezondheidszorg in één pennetrek gerealiseerd. De echte agenda achter de attesten zijn uiteraard budgettair. De arts kan niet meer gesponsord door firma Z exuberant gebruik maken van de duurste medicatie, of medical shopping en de shift naar de nieuwste/duurste behandeling wordt een halt toegeroepen, zoals de politieke demagogie dit formuleert.
Ondanks het ogenschijnlijke budgettaire voordeel heeft dergelijk systeem uiteraard een ‘embarrassing truth kantje’ In feite loopt zo’n systeem altijd achter op de realiteit. Want medische wetenschappen zijn een vooruitschrijdend inzicht, en wetteksten een eeuwige blokkade van de vooruitgang. ( De meeste wetten blijven honderd jaar van toepassing omdat er geen systeem bestaat om ze te herzien…;-) Nolvadex (tamoxifen) kun je vijf jaar voorschrijven aan een patiënt, nochtans is volgens recent medisch inzicht beter om Nolvadex te blijven geven. Illustreert het probleem van ‘obstructieve wetten, die de medische vooruitgang in naam van de begroting blokkeren’ Nochtans is een mensenleven meer waard dan de luttele kostprijs van dit geneesmiddel. Het andere embarrassing truth kantje is dat er een grote administratieve drempel gemaakt wordt voor de toegang tot de gezondheidszorg, terwijl ambtenaren altijd lyrisch doen over de kostprijs drempel vergeten ze hun eigen torenhoge administratieve drempels... Bij deze is het punt voldoende bewezen.
Om dergelijke impact te hebben op de webservice response, moet ik toch nog iets verduidelijken. Ongeveer elk geneesmiddel op de markt gekomen na 1985, of 5 jaar na het uitvinden van het heerlijke ABC terugbetalingssysteem, werd het geneesmiddelen voorschrijfgedrag verknecht door attesten. Alles duurder dan 50 euro werd op attest gezet, zowat defacto. Ongeveer 60% van de omzet is op attest. 30% van de afgeleverde geneesmiddelen zijn op attest. Het attest is een papier waarop staat hoeveel keer je die doos mag kopen. Ik heb mij altijd afgevraagd waarom ze niet gewoon al die geneesmiddelen een EMV geven op de server, mij lijkt dit een veelvoud eenvoudiger en logischer dat er onmiddellijk 12 voorschriften gegenereerd worden… Daarom in elk geval is het niet toevallig , of je hebt die service 30 keer per dag nodig…
Ik zou kunnen uitleggen waarom die service zo traag gaat. In feite moet ik dat niet doen, de feiten zijn eenvoudig vast te stellen: het werkt te traag… het is onwerkbaar traag… Het is belachelijk traag. Het kost de apothekers collectief 12 miljoen euro wachttijd. Noteer dat de overheid bvb 2miljoen euro investeert in mycarenet collectief gebruikt door artsen-apothekers-verplegers en andere medische aktoren… Wat op zich al genoeg beschrijft dat de collectieve wachttijd niet 12miljoen euro is, maar gemakkelijk het dubbele nog eens bij de voorschrijvende artsen en verpleegsters.
Dus de privé mag 24 miljoen euro werktijd verprutsen en onze patiënten mogen 24 miljoen wachttijd verprutsen, en onze overheid die pretendeert het geld zuinig te besteden kan hier een investering doen met 1200% rendement… Als de privé efficienter kan werken, kan de overheid meer belastingen innen.. Rendabel denken is nooit de sterke kant geweest van de overheid, nochtans is dat de basis voor goeie bedrijfsvoering. Mij lijkt het dat ofwel de overheid ofwel de ziekenfondsen hier redeneren als monopolisten. Het hoofdstuk 4 is duidelijk iets dat ze liever kwijt dan rijk zijn.
En nu komt het Elektronisch Medisch Voorschrift of Recip-e op ons bord. Paradepaardje of Trojaans paard ?
Je kunt het al raden zeker ?
Niet relevante error boodschappen… Deze fout wil gewoon zeggen dat het voorschrift van de server gehaald is.
En hier lukt het dan na 10 seconden om een voorschrift op het scherm te zetten. Ah het werkt dan toch dat systeem ? Terug de traditionele snelheid… Tien seconden voor iets dat we 120 keer per dag nodig hebben.
Juist ja we mogen nog eens extra lang wachten achter dit voorschrift. 52000 dagen wachten apothekers om hun werkinstrument elektronisch te zien… Een papiertje heb je in uw handen, en dan wacht je 10 seconden om daar een elektronisch copy van te krijgen.. Kostprijs 20 miljoen euro wachttijd.
En kijk, het leuke van deze applicatie is dat je nu niemand de schuld kunt geven. Want er zit hier nog geen ziekenbond tussen. 100 miljoen werktijd verprutst met dank aan de overheid die wanhopig probeert haar kramikkig sociaal systeem op het rechte pad te houden..
Wil je weten wat verkeerd is aan dit elekronisch voorschrift ? In feite is het EMV gewoon een digitaal copy van de TEKST van het voorschrift… En daarmee is alles voor informatici duidelijk en voor niet informatici onduidelijk waarom dit niet goed is. Neem het voorbeeld op de printscreen: Augmentin retard is al 14maanden in stokbreuk niet verkrijgbaar; Er wordt verondersteld dat dit voorschrift automatisch kan verwerkt worden ? Een geneesmiddel die in stokbreuk staat kan niet afgeleverd worden, dus je volgt een procedure om dit voorschrift uit te voeren. je belt naar de arts, en vraagt met wat je dit kan vervangen.. De realiteit: in 2-10% van de voorschriften voer je noodgedwongen een wijziging door om de patiënt vooruit te helpen… daarover gaat de realiteit. Geen ambtelijk dwangmatig keurslijf en paraplusysteem om mensen tegen te werken, maar zorgen dat de gezondheid vooruit gaat. Kunnen we het probleem aankaarten wat doe je met een Arts die iets bijschrijft op een voorschrift ? In theorie kan het bijgeschreven geneesmiddel niet meer uitgevoerd worden… Wedden dat de artsen dit nog niet weten…
Wat is er nog verkeerd aan het EMV ? Wel de dosering is niet gestructureerd maar een tekstje.. Jawel een tekstje die getypt wordt doe je dus niets mee;.. 2 tabletten ‘sMorgens en 2 tabletten ‘sAvonds , waar elke stuk informatie in zijn veld zit is gestructureerde informatie. 2×2/d is een vrije tekst… De dosering moet omgetoverd worden tot een gestructureerde brok informatie…
De interactieve communicatie met de arts is onbestaand. Daarmee lijkt dan alles gezegd te zijn over hoe je een doodgeboren kind op de wereld zet… Het herhaalrecept zit lekker vast gelobbyd gaan we maar veronderstellen.
Willen we nog vertellen dat de ‘indicatie’ altijd ontbreekt op het voorschrift. Juist ja een duidelijke indicatie kan zorgen dat de aflevering van een geneesmiddel significant foutlozer verloopt…. Dat is voor mensen in het beroep zo logisch als wat. Heeft dus niets te maken met privacy of andere problemen. Dit gaat over volksgezondheid… Maar goed, het staat er nog altijd niet op, en is ook nooit voorzien. Een tekstuele copy van het bestaande voorschrift lijkt voor de ambtenaren de stap vooruit.. Je kan je afvragen vanwaar dat idee in feite komt ?
Hoe doe je dat om zo’n trage webservice te schrijven ? Laten we dat eens vergelijken met een normale website…
Dit is de response van een Belgische website gemeten vanuit New York..
DNS: is het omzetten van het webadres naar een IP nummer. De connect is het sturen van een bericht naar de server transatlantisch, 73milliseconden, binnen europa 27 milliseconden. Het wachten op de response van BE naar VS duurt 149ms, van BE naar Noorwegen 104milliseconden. Van Europa naar de VS is 8000km, de snelheid van het licht is 300.000km/sec of 25milliseconden om 1/4 van de wereldbol te doorkruisen is normaal, electriciteit gaat de helft van de snelheid van het licht…
De website bevat 10tallen grafieken, scripts, css cascading stylesheets. Dus elk stukje informatie versturen over het netwerk komt in een tweede lading los. En dat zie je hier gebeuren op die grafiekjes. Dus een website opvragen vertraagt nog 2x omdat er bijkomende losse stukjes informatie wordt opgevraagd. Al bij al ziet de Amerikaan de Belgische website na 0.5seconde, de Noor ziet de site na 0,3 seconde.
Dus het versturen van een pakketje naar een website over internet, duurt normaal in België 11 milliseconden. Het terugsturen van het antwoordpakketje via internet duurt dan ook 11 milliseconden… Kijk, als er iets goed is mag het ook gezegd worden: het pingen van eHealth services is <1milliseconde. Dus onze overheid heeft blijkbaar toch wel goeie servers staan…
Het mycarenet Dashboard… is ogenschijnlijk normaal te noemen, binnen de seconde staat het antwoord daar…tenzij natuurlijk dat zelfs dit simpel dashboard zonder grafiekjes al trager blijkt te gaan dan een gewone responsive website vol met tekeningen en advertenties. Vanwaar komt die traagheid dan ? Moeilijk te zeggen, hier komen de ambtelijke genen of mutualistische genen naar boven ?
Het dashboard is duidelijk geen real-time response, maar een fictieve website waar iemand manueel een status toont van het netwerk. Als het netwerk plat ligt dan zet een ambtenaar daar een foutbericht. De reactietijd wordt ook niet gemeten en ook niet getoond. Wat dus normaal snel is voor de heren is ook niet duidelijk gedefinieerd. Laten we de heren eens helpen: een NORMALE RESPONSE RATE is 0.1seconde.
In feite interesseert dat niemand, hoe en waarom dit komt. Want op het einde van de rit is het eindresultaat die telt. We horen al 3 jaar dat de situatie gaat verbeteren, maar we constateren alleen maar dat elke bijkomende service trager gaat… Wij apothekers wachten 40 miljoen werkuren samen met onze patiënten achter deze webservices van de overheid. Als manier om de consumptie te remmen kan het wel tellen. Is dit een systeem om de volksgezondheid af te bouwen ? We hebben de goedkoopste medicatie van Europa, maar je geraakt er wel niet aan… Zo zie je hoe we toch verglijden naar een communistisch systeem.
Wat is nu een normale response tijd? < 100 milliseconde..
onze software bulkt van real time respons services, dus we kunnen het wel gemakkelijk testen.
Neem nu bvb deze website van APB. Geeft een farmacovigilantieresponse tijdens de verkoop. Dus terwijl we geneesmiddelen afleveren worden er controles uitgevoerd en berichten verzonden over het internet. Wij vragen de stock of de beschikbaarheid op bij drie grossisten, we vragen de interacties op tussen de geneesmiddelen, wij vragen bijkomende informatie op via bvb deze API van APB.
Een normale responsetijd voor zo’n type XML informatie zonder grafiekjes, zonder layout, zonder javascripts, zonder css sheets, is jawel 60milliseconden…
In de praktijk weet ik zelfs niet hoe je dat doet om zo’n slechte response tijd te hebben zoals Mycarenet, Hoofdstuk 4 en EMV. Je mag nu nog veronderstellen dat de gegevens moeten opgevraagd worden bij elk ziekenfonds apart, dan nog zou het antwoord daar binnen de 120miliseconden moeten staan… Ik kan duidelijk zo geen slechte website schrijven… Snelle webservices draait rond dedicated servers en cashing. Beide ontbreken volgens mij. Voor het EMV is er zelfs maar één partij aan de zet… Je kan vermoeden dat de applicatie draait op een oude obese server. Wat gaat die server doen als als 100% van de voorschriften via EMV gaat zoals onze eerste minister beveelt ??????????????????????????
De TGV is een boemeltrein en gaat nog ontsporen. Wat denk je Maggie ?
Wel vanuit mijn huidige praktijkkennis kan ik aanraden aan alle patiënten om blijven te werken met het papieren voorschrift…
Het EMV is absoluut nog niet klaar, het model is totaal nog niet werkbaar. 70% van de voorschriften zijn nog met de hand geschreven en niet opgenomen in het EMV bestand. 30% van de voorschriften kunnen met een ‘probleem’ bestempeld worden. Er bestaat geen systeem om de dosering automatisch over te nemen. Er bestaat geen systeem die de indicatie doorgeeft zodat de farmaceutische zorg kan gemaximaliseerd worden (dosis hangt samen met indicatie) Het systeem stokt nu al, en zal dus totaal onwerkbaar blijken. Wij kunnen nog altijd niet zonder papieren voorschrift echte elektronische voorschriften die in the cloud zitten te wachten opvragen online. Er zitten gruwelijk veel fouten in de databanken van de artsen.. Dus het zal mij een mirakel heten dat er een waterdicht , redundant systeem op poten zal staan tegen begin Jan-2017.
En wedden dat de klokkenluider weer de kop van jut is ? Nochtans it takes two to tango… Het probleem ligt duidelijk aan de conceptuele fouten in het geheel.. De response tijd is belachelijk hoog. Het EMV concept bulkt van de fouten. De huidige systemen weerspiegelen hun ambtelijke genen. Je kunt geen systeem verplichtend starten waar meer kosten aan hangen voor de gebruikers dan voordelen. Je moet niet manieristisch webservices bedenken in een soor copycat mode van het buitenland, maar conceptueel design doen waar voor iedere partij duidelijke voordelen aan zitten. En hier ontbreekt toch elke voordeel. Het is niet sneller, het is niet goedkoper, het is niet beter, het kan niets meer… Het is het papier voorschriftje manieristisch gecopieerd naar een website.